Wat is dissociatie? Door Steinberg en Schnall (2000) wordt dit beschreven als: "an adaptive defence in response to high stress or trauma characterised by memory loss and a sense of disconnection from oneself or one's surroundings". Vrij vertaald is dissociatie een passende verdedigingsreactie op hoge stress of trauma, gekarakteriseerd door verlies van geheugen en een gevoel van buiten jezelf en de omgeving te staan. Gedurende de tijd dat iemand dissocieert, wordt (trauma) informatie niet meer geassocieerd met de rest van de informatie in de hersenen, zoals dat gewoonlijk wel is. Iemand kan de plaats en de gebeurtenissen gedurende een traumatische ervaring dissociëren, bijvoorbeeld om tijdelijk te ontsnappen aan emotionele en fysieke pijn. Deze gedissocieerde informatie hoeft niet "weg" te zijn, maar is afgesplitst opgeslagen en kan onder sommige omstandigheden, bijvoorbeeld op latere leeftijd worden getriggerd. Deze persoon heeft regelmatig met gaten in het geheugen te maken. Stukken die als het ware overgeslagen zijn. Kenmerkend van situaties waar iemand mogelijk gaat dissociëren zijn vaak overweldigende trauma en machteloosheid. Reeds in 1898 werd door Pierre Janet gewezen op de traumatische oorsprong van dissociatieve verschijnselen (Hart, Boon en Op den Velde, 1995).

Niet aan alle vormen van dissociatie liggen traumatische herinneringen ten grondslag. Bovendien is het zo dat iedereen wel eens dissocieert. Denk aan het naar huis rijden op een bekende weg en bemerken dat een deel van de weg je is ontgaan en dat je al thuis bent, ook wel highway "hypnosis" genoemd. Het is mogelijk een schaal te beschrijven van oplopende vormen van lichte dissociatie tot aan ernstige vormen van dissociatie namelijk de dissociatieve stoornissen. Aan de ene kant van dit spectrum bevindt zich dan de "highway hypnosis", waarbij goed functionerende mensen zonder traumaverleden zo nu en dan afdrijven in hun gedachten wereld en daarmee "tijd verliezen". Aan de andere kant van deze schaal liggen de dissociatieve stoornissen, vroeger ook wel multiple persoonlijkheden genoemd (MPS). Bij multiple persoonlijkheden splitst iemand zich, door extreem heftige trauma's in de kindertijd, af in meerdere "delen", waarbij een aantal van deze "delen" de traumatische informatie bij zich dragen. Tussen de highway hypnosis en de dissociatieve stoornissen in ligt een scala aan vormen van dissociatie waarbij bijvoorbeeld één of enkele traumatische herinneringen zijn afgesplits, en waarbij de cliënt situaties ervaart waarin hij of zij zichzelf nauwelijks terugherkent gezien de heftigheid van emotionele en fysieke gewaarwordingen.
Hoe vaak komen deze stoornissen voor? De interpretatie hiervan varieert nogal. Er zijn psychiaters die zeggen dat ze het nog nooit hebben meegemaakt in hun praktijk. Aan de andere kant meldden Steinberg en Schnall (2000) dat mogelijk zelfs 10!! procent van de bevolking lijdt aan dissociatieve stoornissen.

Dissociatieve symptomen
Er bestaan mogelijk twee categorieën dissocatieve symptomen. Symptomen van psychologische aard (psychologische dissociatie) en symptomen van lichamelijke aard. De psychologische symptomen zijn bijvoorbeeld; je niet herinneren wat je op een dag gedaan hebt; de werkelijkheid of jezelf als onwezenlijk beleven en jezelf niet als één persoon ervaren, maar als twee of meer. Symptomen van lichamelijke aard (somatoforme dissociatie) zijn bijvoorbeeld; ongevoelig zijn voor pijn; geen contact hebben met het lichaam; en geen of onvoldoende controle hebben over bewegingen van armen en benen; pijn of andere lichamelijke gewaarwordingen hebben die horen bij eerdere, maar nog niet eigen gemaakte ervaringen (Nijenhuis, 1998). Uit onderzoek (Nijenhuis, 1998) is gebleken dat er sterke aanwijzingen zijn dat hoe meer psychisch trauma een cliënt meldt, des te meer dissociatieve symptomen een cliënt heeft. Bovendien dat somatoforme dissociatie vooral gekoppeld is aan een rapportage van lichamelijke mishandeling, bedreiging van het leven en aan gerapporteerde seksuele mishandeling en dat psychologische dissociatie met name gekoppeld is aan seksuele mishandeling.

The body keeps the score, "het lichaam herinnert";
Er zijn aanwijzingen dat onverwerkte trauma informatie zich vooral fysiek in het lichaam opslaat. Onderzoekers (Nijenhuis e.a. 1998) vonden, na bestudering van 153 poliklinische psychiatrische patiënten van verschillende psychiatrische centra in Nederland, dat de mate waarin patiënten traumatische ervaringen rapporteerden samenhing met somatoforme dissociatie, dus symptomen zoals ongevoelig zijn voor pijn; geen contact hebben met het lichaam; en geen of onvoldoende controle hebben over bewegingen van armen en benen, pijn of andere lichamelijke gewaarwordingen. De onderzoekers concludeerden dat een ernstige bedreiging van lichaam en leven de aanleiding kan zijn tot chronische activatie van psychobiologische systemen die een defensieve functie hebben; bovendien dat deze aanleiding er vooral is als deze bedreiging al op jonge leeftijd wordt ondergaan, een voortdurend karakter heeft en plaatvindt in een context van emotionele verwaarlozing; en tenslotte dat activatie van defensie-systemen tot uitdrukking komt in de vorm van somatoforme dissociatieve symptomen.

Geheugen en suggestie
Een aantal wetenschappers hebben nogal wat moeite met MPS, nu Dissociative Identity Disorder (DID) genoemd. Zij erkennen het mechanisme van "verdringing" niet en zeggen dat het niet bestaat.
Verdringing wordt door Loftus (1994), een bekende wetenschapper op het gebied van geheugen en herinneren, beschreven als een proces van selectief geheugenverlies waarbij bepaalde traumatische gebeurtenissen "weggeknipt" werden door het slachtoffer en in een speciale, ontoegankelijke lade van het geheugen zijn opgeslagen. Slachtoffers die lijden aan verdringing verliezen niet alleen de herinnering aan het trauma maar ook alle bewustzijn dat zij het verloren hebben. Loftus erkent het bestaan van reterograde amnesie waarbij door fysiek trauma een verminderde capaciteit bestaat om gebeurtenissen en ervaringen te herinneren die plaatsvonden voordat het letsel plaats had. Ook erkent zij psychogene of traumatisch geheugen verlies waarbij iemand even een grote verzameling herinneringen met bijbehorende affecten kwijt is ten gevolge van een psychisch trauma. Waar zij moeite mee heeft zijn die herinneringen waar gewoonlijk naar verwezen wordt als "verdrongen" herinneringen. Herinneringen die niet bestonden tot iemand (bijvoorbeeld de hulpverlener) ernaar op zoek ging. Loftus luidde de bel om te wijzen op de mogelijkheid dat mensen via suggestie de indruk kunnen krijgen dat ze misbruikt zijn, terwijl ze dat in werkelijkheid niet zijn. Het gevaar ligt er volgens Loftus in dat het heel goed mogelijk is iemand "iets aan te praten". Suggestie is een zeer krachtig sturingselement zeker in handen van een behandelaar. Het is mogelijk iemand incest aan te praten terwijl dit niet is gebeurd. Door suggestie en/of geleide meditatie bij individuen kunnen niet-bestaande-gebeurtenissen worden "ingepland". Dit moge blijken uit het onderzoek dat Loftus deed bij een niet klinische populatie. Ze liet respondenten een gefalsificeerde foto zien met daarop een respondent in een luchtballon. Deze trip was nooit gebeurd, de foto was nep. De respondenten werden gevraagd om "alles wat ze konden herinneren te vertellen over deze luchtballon reis". Na in totaal drie bijeenkomsten waarin dezelfde foto en daarmee dezelfde suggestie werd geopperd, herinnerde 50% van de respondenten dat zij deze ballontocht hadden ondernomen (Loftus, 2003). De gevolgen van deze suggestie zijn waarschijnlijk te verwaarlozen. Dit is anders bij het (onbewust) implementeren van misbruik. Een hulpverlener kan vanuit haar/zijn goede bedoelingen de schadelijke suggestieve opmerkingen maken in de trant van; "je herinnert je het misbruik niet maar je hebt alle symptomen", en "het is gebruikelijk dat mensen na misbruik zich het misbruik niet meer kunnen herinneren. Het zou me niets verbazen als bij jou ook blijkt dat je misbruikt bent. Laten we eens kijken wie de mogelijke dader is". Met het gevolg dat beiden het misbruik gaan geloven en tragische ontwikkelingen ontstaan bijvoorbeeld naar de vermeende dader, maar zeker ook naar het slachtoffer.
Hulpverleners moeten daarom oppassen met suggesties doen en diagnoses stellen. Het geheugen is uitermate slecht en mensen, en zeker DID mensen zijn gevoelig voor suggestieve opmerkingen. De realiteit is zo beïnvloed en vervormd. Het is op dit moment nog onmogelijk om werkelijke van valse herinneringen te onderscheiden (Loftus, 2003).
Aan de andere kant zijn dit soort onderzoeken geen bewijs dat "verdringing" niet zou bestaan en daarmee dissociatieve stoornissen wel degelijk kunnen voorkomen. De experimenten zijn niet bij DID slachtoffers uitgevoerd maar veeleer bij "gezonde" respondenten. Dissociatie is een extreme reactie op extreme (onveilige) toestanden waarbij veel machteloosheid speelde. Extreme dissociatie (Dissociative Identity Disorder) is mogelijk een normale noodzakelijke overlevingsstrategie op uitermate extreme en gruwelijke gezinssituaties.
Bovendien is het belangrijk de geschiedenis van het "niet erkennen van slachtoffer" te benoemen en het lijden wat hiermee gepaard is gegaan te erkennen. Daar vanuit kunnen slachtoffers die melden misbruikt te zijn bloedserieus genomen worden. Het is niet de eerste keer dat overlevenden van misbruik beschuldigd worden leugens te vertellen, fantasieën te hebben over misbruik of gewoon voor gek worden verklaard. Denk aan Sigmund Freud.Veel van zijn cliënten waren misbruikt en na bij hem over hun trauma's te hebben mogen praten namen hun hysterische klachten af. Toen Freud deze ontdekking bekend maakte werd hij geridiculiseerd door collega's. Bovendien vond hij het nauwelijks te geloven dat misbruik zo veelvuldig voorkwam en hij concludeerde dat het niet waar kon zijn en dat deze volwassenen waarschijnlijk fantasieën vertelden. Tot aan de jaren 80 van de vorige eeuw werden meldingen van seksueel misbruik gemarginaliseerd, ontkend of werd de schuld bij het slachtoffer gelegd. Judith Hermann, auteur van meerdere baanbrekende wetenschappelijke boeken over incest en trauma schrijft; "women have been speaking out about sexual violence, and men have been coming up with denials, evasions, and excuse. We have been told that women lie, exaggerate, and fantasize."

Hart O. van het, Boon S. & Op de Velde W. op den (1991). Trauma en dissociatie. In: Trauma, dissociatie en hypnose. Amsterdam Swets en Zeitlinger
Hermann, J. 1992. Trauma and recovery. New York, Harper Collins.
Levine, P. Waking the Tiger, Healing trauma. Berkely: North Atlantic Books.
Loftus, E. Our Changable memories: Legal and practical implications. In Science and Society, vol. 4, 231 - 234.
Nijenhuis, E.R.S., Spinhoven, P., Vanderlinden, J., Van Dyck, R., & Van der Hart, O. (1998). Somatoform dissociative symptoms as related to animal defensive reactions to predatory threat and injury. Journal of Abnormal Psychology, 107, 63-73.
Nijenhuis, E.R.S., Vanderlinden, J., & Spinhoven, P. (1998). Animal defensive reactions as a model for trauma-induced dissociative reactions. Journal of Traumatic Stress, 11, 243-260.
Nijenhuis, E.R.S. (1999). Somatoform dissociation: phenomena, measurement and theoretical issues. Assen: Van Gorcum.
Steinberg M. en Schnall M (2000). The stranger in the mirror. Dissociation the hidden epidemic. New York, Harper Collins

DSM IV
Het diagnostiekhandboek voor behandelaars
Dissociative Disorders from DSM IV

300.12 Dissociative Amnesia (formerly Psychogenic Amnesia)
A. The predominant disturbance is one or more episodes of inability to recall important personal information, usually of a traumatic or stressful nature, that is too extensive to be explained by ordinary forgetfulness.
B. The disturbance does not occur exclusively during the course of Dissociative Identity Disorder, Dissociative Fugue, Post traumatic Stress Disorder, Acute Stress Disorder, or Somatization Disorder and is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a neurological or other general medical condition (e.g., Amnestic Disorder Due to Head Trauma).
C. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.
300.13 Dissociative Fugue (formerly Psychogenic Fugue)
A. The predominant disturbance is sudden, unexpected travel away from home or one's customary place of work, with inability to recall one's past.
B. Confusion about personal identity or assumption of a new identity (partial or complete).
C. The disturbance does not occur exclusively during the course of Dissociative Identity Disorder and is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., temporal lobe epilepsy).
D. The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning
300.14 Dissociative Identity Disorder (formerly Multiple Personality Disorder)
A. The presence of two or more distinct identities or personality states (each with its own relatively enduring pattern of perceiving, relating to, and thinking about the environment and self).
B. At least two of these identities or personality states recurrently take control of the person's behavior.
C. Inability to recall important personal information that is too extensive to be explained by ordinary forgetfulness.
D. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., blackouts or chaotic behavior during Alcohol Intoxication) or a general medical condition (e.g., complex partial seizures). In children, the symptoms are not attributable to imaginary playmates or other fantasy play.
300.6 Depersonalization Disorder
A. Persistent or recurrent experiences of feeling detached from, and as if one is an outside observer of, one's mental processes or body (e.g., feeling like one is in a dream).
B. During the depersonalization experience, reality testing remains intact.
C. The depersonalization causes clinically significant distress or impatient in social, occupational, or other important areas of functioning.
D. The depersonalization experience does not occur exclusively during the course of another mental disorder, such as Schizophrenia, Panic Disorder, Acute Stress Disorder, or another Dissociative Disorder, and is not due to the direct physiological effects of a substance(e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., temporal lobe epilepsy).
300.15 Dissociative Disorder Not Otherwise Specified
This category is included for disorders in which the predominant feature is a Dissociative symptom (i.e., a disruption in the usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or perception of the environment) that does not meet the criteria for any specific Dissociative Disorder. Examples include
1. Clinical presentations similar to Dissociative Identity Disorder that fail to meet full criteria for this disorder.Examples include presentations in which a) there are not two or more distinct personality states, or b) amnesia for important personal information does not occur.
2. Derealization unaccompanied by depersonalization in adults.
3. States of dissociation that occur in individuals who have been subjected to periods of prolonged and intense coercive persuasion (e.g., brainwashing, thought re- form, or indoctrination while captive).
4. Dissociative trance disorder: single or episodic disturbances in the state of consciousness, identity, or memory that are indigenous to particular locations and cultures. Dissociative trance involves narrowing of awareness of immediate surroundings or stereotyped behaviors or movements that are experienced as being beyond one's control. Possession trance involves re placement of the customary sense of personal identity by a new identity, attributed to the influence of a spirit, power, deity, or other person, and associated with stereotyped "involuntary" movements or amnesia. Examples include amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latab (Malaysia), pibloktoq (Arctic), ataque de nervios (Latin America), and possession (India). The Dissociative or trance disorder is not a normal part of a broadly accepted collective cultural or religious practice.
5. Loss of consciousness, stupor, or coma not attributable to a general medical condition.
6. Ganser syndrome: the giving of approximate answers to questions (e.g., "2 plus 2 equals 5") when not associated with Dissociative Amnesia or Dissociative Fugue